《济南市职工基本医疗保险办法》

济南市职工医疗保险政策解读

1.什么是医保年度最高支付限额

医保最高支付限额由统筹基金最高支付限额和大额救助金最高支付限额组成。

注：在一个医疗年度内（每年的1月1日至12月31日），参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金按规定支付。目前济南市住院和门诊规定病种救助金最高支付限额为20万元，其中救助金支付90%，个人负担10%。普通门诊救助金最高支付限额为800元。

2.参保人如何选择门诊统筹定点医疗机构及签约注意事项

参保人可选择一家市（部队）三级及以下定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构，并持社保卡与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，签约后即可享受普通门诊统筹医疗待遇。

签约注意事项：（1）参保人首次签约不受时间限制，只要正常享受职工基本医疗保险待遇，签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇；（2）参保人拟选择的普通门诊和门诊规定病种定点医疗机构为同一级别的，应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外）；（3）变更下一医疗年度定点医疗机构的，参保人于每年12月中下旬（具体时间请关注市社保局通知）持社保卡到新选择的定点医疗机构医保办办理变更手续；（4）处于社保卡挂失期的参保人，需携带社保卡挂失单及复印件到市社保局医保门规病种管理服务处开具无卡证明，凭无卡证明及身份证办理定点医疗机构签约或变更手续。

3.济南市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录

序号

项目名称

1大抢救

2中抢救

3小抢救

4肌肉注射

5静脉注射

6门诊静脉输液

7静脉穿刺置管术

8大清创缝合

9中清创缝合

10小清创缝合

11中换药

12小换药

13胃肠减压

14洗胃

15灌肠

16导尿

17普通透视

18食管钡餐透视

19X线摄影--5×7吋

20X线摄影--8×10吋

21X线摄影--10×12吋

22X线摄影--11×14吋

23X线摄影--12×15吋

24X线摄影--14×14吋

25X线摄影--14×17吋

26X线摄影--牙片

27X线摄影--曲面体层摄影(颌全景摄影)

28X线摄影--头颅定位测量摄影

29X线摄影--乳腺钼靶摄片 8×10吋

30数字化摄影-DR

31数字化摄影-CR

32钡灌肠大肠造影

33B超常规检查

34浅表组织器官B超检查

35彩色多普勒超声常规检查

36心脏彩色多普勒超声

37红细胞计数(RBC)

38红细胞比积测定(HCT)

39红细胞沉降率测定(手工法 )

40红细胞沉降率测定(仪器法)

41白细胞计数(WBC)

42白细胞分类计数(DC)

43嗜酸性粒细胞直接计数(手工法)

44嗜酸性粒细胞直接计数(仪器法)

45血细胞分析(两分类)

46血细胞分析(三分类)

47血细胞分析(五分类)

48尿常规检查(手工)

49尿常规检查（干化学法）

50尿蛋白定性

51尿酮体定性试验

52尿妊娠试验-金标法

53尿液分析

54粪便常规

55胸腹水常规检查

56胸腹水特殊检查（细胞学）

57各种穿刺液常规检查（一般检查）

58血浆凝血酶原时间测定（PT）

59活化部分凝血酶原时间测定（APTT）

60凝血酶时间测定（TT）

61血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）

62血清总蛋白测定(化学法)

63血清白蛋白测定(化学法)

64血清白蛋白测定(免疫比浊法)

65β2微球蛋白测定（免疫比浊法）

66β2微球蛋白测定（化学发光法）

67葡萄糖测定(化学法）

68葡萄糖测定（各种酶法）

69葡萄糖测定（便携式血糖仪）

70血清总胆固醇测定(化学法或酶法)

71血清甘油三酯测定(化学法或酶法)

72血清高密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)

73血清高密度脂蛋白胆固醇测定(其他方法)

74血清低密度脂蛋白胆固醇测定

75血酮体测定

76钾测定(干化学法)

77钾测定(酶促动力学法)

78钾测定(离子选择电极法)

79钠测定(干化学法)

80钠测定(酶促动力学法)

81钠测定(离子选择电极法)

82氯测定(干化学法)

83氯测定(离子选择电极法)

84血清总胆红素测定(化学法或酶促法)

85血清直接胆红素测定(化学法或酶促法)

86血清间接胆红素测定(干化学法)

87血清间接胆红素测定(化学法或酶促法)

88血浆氨测定(化学法或酶促法)

89血清丙氨酸氨基转移酶测定(化学法或酶促法)

90血清γ-谷氨酰基转移酶测定(化学法或酶促法)

91血清碱性磷酸酶测定(化学法或酶促法)

92血清胆碱脂酶测定(干化学法)

93血清胆碱脂酶测定(速率法)

94血清肌酸激酶测定(速率法)

95血清肌酸激酶测定(化学发光法)

96血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定(速率法)

97血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定(金标法)

98血清肌钙蛋白T测定(干化学法)

99血清肌钙蛋白T测定(化学发光法)

100血清肌红蛋白测定(各种免疫学方法)

101血清肌红蛋白测定(化学发光法)

102尿素测定(化学法)

103尿素测定(酶促动力学法)

104肌酐测定(化学法)

105肌酐测定(酶促动力学法)

106血清胱抑素(Cystatin C)测定(透射比浊法)

107血清胱抑素(Cystatin C)测定(散射比浊法)

108淀粉酶测定(速率法)

109甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV)

110甲型肝炎抗原测定(HAVAg)（各种免疫学方法）

111乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)（手工定性）

112乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)（仪器定性）

113丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)（ 发光法）

114人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)（各种免疫学方法）

115人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)（印迹法）

116抗链球菌溶血素O测定（ASO）(凝集法）

117抗链球菌溶血素O测定（ASO）（免疫比浊法）

118梅毒螺旋体特异抗体测定(凝集法）

119梅毒螺旋体特异抗体测定（荧光探针法）

120梅毒螺旋体特异抗体测定（印迹法）

121癌胚抗原测定(CEA)（各种免疫学方法）

122癌胚抗原测定(CEA)（化学发光法）

123甲胎蛋白测定(AFP)（各种免疫学方法）

124甲胎蛋白测定(AFP)（化学发光法）

125细针穿刺细胞学检查与诊断

126脱落细胞学检查与诊断

127穿刺组织活检检查与诊断

128内镜组织活检检查与诊断

129局部切除组织活检检查与诊断

130腰椎穿刺术

131视野检查(电脑、动态)

132眼压检查

133泪膜破裂时间测定

134泪液分泌功能测定

135裂隙灯检查

136晶体囊截开术

137球结膜下注射

138球后注射

139前房穿刺术

140泪道探通术

141听性脑干反应

142纯音听阈测定

143言语测听

144声导抗测听

145咽鼓管压力测定

146耳声发射检查

147耳鸣检查

148耳纤维内镜检查

149鼓膜穿刺术

150波氏法咽鼓管吹张

151鼓膜贴补治疗

152鼻内镜检查

153前鼻镜检查

154长鼻镜检查

155嗅觉功能检测

156前鼻孔填塞

157后鼻孔填塞

158鼻异物取出

159鼻部特殊治疗-冷冻治疗

160纤维鼻咽镜检查

161间接鼻咽镜检查

162直达喉镜检查

163间接喉镜检查

164咽部特殊治疗-冷冻治疗

165简单充填术

166牙髓失活术

167干髓术

168牙髓摘除术

169根管预备

170根管充填术

171牙周固定

172牙龈保护剂塞治

173胸腔穿刺术

174纤维支气管镜检查

175常规心电图检查(三通道)

176常规心电图检查(十二通道)

177常规心电图检查（自动分析）

178纤维胃十二指肠镜检查

179纤维结肠镜检查

180直肠镜检查

181肛门指检

182腹腔穿刺术

183膀胱镜尿道镜检查

184阴道镜检查

185局部浸润麻醉

186心肺复苏术

187手法牵引复位术(中)

188手法牵引复位术(小)

189石膏固定术(中)

190石膏固定术(小)

191脓肿切开引流术

192浅表肿物切除术(5－10cm)

193浅表肿物切除术(2-5cm以下)

194浅表肿物切除术(2cm以下)

195骨折夹板外固定术

4.门诊统筹医疗待遇

在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按照以下标准支付：

5.我市职工基本医疗保险门诊规定病种如何调整？

自2014年4月1日起，我市职工基本医疗保险门诊规定病种由原35种调整为23种，将原Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹范围。自2014年4月1日起，社保经办机构不再受理这12个病种的鉴定申请。

（一）取消的门规病种具体如下：

1、舞蹈病；

2、慢性支气管炎；

3、甲状腺功能亢进症；

4、痛风；

5、骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）；

6、脑萎缩；

7、甲状腺功能减退症(原发性)；

8、结石病(泌尿系、消化系)；

9、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；

10、椎间盘突出症；

11、股骨头坏死病；

12、眼科疾病。

（二）保留的23个病种

Ⅰ类病种：1、恶性肿瘤的治疗；2、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗；3、器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）；4、精神病。

Ⅱ类病种：1、慢性病毒性肝炎；2、肝硬化；3、再生障碍性贫血；4、结核病；5、系统性红斑狼疮；6、血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；7、慢性肾衰竭（非尿毒症期）。

Ⅲ类病种：1、糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；2、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；3、肺心病（并发右心衰竭）；4、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；5、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；6、慢性心力衰竭；

7、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；8、间质性肺疾病；9、重症肌无力；10、癫痫；11、帕金森氏病及综合征；12、多发性硬化。

6.之前已经办理过此次被取消12个门规病种的参保人，还能继续享受门规医疗待遇吗？

取消的12个病种实行“老人老办法”，即新政策实施前已经通过鉴定的参保人，待遇暂时不变。

7.病种起付标准

在一个医疗年度内，门规病种参保人在定点医疗机构诊疗时执行以下起付标准：

8.如何选择门规病种定点医疗机构

门诊规定病种参保人在一个医疗年度内原则上只能选择一家定点医疗机构进行诊疗。但患有多个病种的参保人，其中有以下病种的，可单独选择一家医疗机构治疗该病种。

可单独选择医疗机构的病种和医疗机构类型：

病种名称

可单独选择的医疗机构范围

专科医院

三级综合性医院

慢性病毒性肝炎

√

肝硬化

√

结核病

√

恶性肿瘤的治疗

√

√

慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗

√

√

器官移植患者的抗排异治疗

√

√

精神病

√

√

注意事项：（1）门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。（2）变更下一医疗年度定点医疗机构的，参保人于每年12月中下旬（具体时间请关注市社保局通知）持社保卡到新选择的定点医疗机构医保办办理变更手续。（3）处于社保卡挂失期的门规参保人，需携带社保卡挂失单及复印件到市社保局医保门规病种管理服务处开具无卡证明，凭无卡证明和身份证办理定点医疗机构变更手续。

9.住院医疗起付标准

济南市职工医保住院起付标准

住院次数次数住院次数

医院级别

三级医院

二级医院

一级医院

社区医院

第一次

1000

700

400

200

第二次

800

560

320

160或0

第三次及以上

0

注：在一个医疗年度内（1月1日-12月31日）

10.住院统筹基金支付比例

济南市职工医保统筹基金支付比例

人员类别次数住院次数

分档区间

起付标准-1万

1万-24万

24万-44万（大额）

在职人员

85%

88%

90%

退休人员

88%

91%

90%